Questionário Pré-Consulta — Dr. Moacir Maia

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Informações Gerais

Data da sua consulta *

Qual o seu objetivo com a consulta? *

Já consultou com um nutricionista antes? Se sim, o que funcionou? *

🕐

Rotina

Em que horário costuma acordar? *

Em que horário costuma dormir? *

Costuma demorar até pegar no sono? *

Qualidade do sono *

😊 Boa

😔 Ruim

Costuma acordar à noite? *

Sim

Não

Tem insônia? Costuma tomar alguma medicação para dormir? Comente. *

Como é sua rotina de trabalho/estudos? *

Qual o seu horário de trabalho/estudos? *

O que você costuma fazer em seus momentos livres/de lazer? *

💪

Atividade Física

Você pratica atividade física? Se sim, qual? *

Em quais dias da semana você pratica? *

Seg

Ter

Qua

Qui

Sex

Sáb

Dom

Qual a duração (em minutos/horas) da sua atividade? *

Intensidade *

🟢 Fraco

🟡 Moderado

🔴 Intenso

🩺

Saúde

Tem ou já teve alguma doença? *

Já fez cirurgia? *

Já sofreu alguma lesão? *

Toma alguma medicação? *

Toma algum suplemento? *

É fumante ou ex-fumante? *

Ingere bebida alcoólica? Se sim, com qual frequência? *

Possui histórico familiar de doenças? Pais, avós... Comente. *

Possui alguma intolerância alimentar? *

Alergias? *

🌟

Pessoal

O que você espera de mim como seu nutricionista? *

Quais são as suas principais dificuldades cotidianas? *

Quais são as suas principais dificuldades em relação à alimentação? *

Os moradores da sua casa possuem hábitos saudáveis? (caso não more sozinho) *

Quantas pessoas moram com você? *

Dr. Moacir Maia

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